.png)
DIABETES MELLITUS
Diabetes
mellitus adalah sekelompok penyakit metabolik yang ditandai dengan
hiperglikemia akibat cacat pada sekresi insulin, kerja insulin, atau
keduanya. The hiperglikemia kronis diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka
panjang, disfungsi, dan kegagalan berbagai organ, terutama mata, ginjal,
saraf, jantung, dan pembuluh darah.
Beberapa proses patogenik yang terlibat dalam pengembangan diabetes. Ini berkisar dari kerusakan autoimun dari β-sel pankreas dengan defisiensi insulin akibat kelainan yang mengakibatkan resistensi terhadap tindakan insulin. Dasar dari kelainan pada karbohidrat, lemak, dan protein pada diabetes adalah tindakan kekurangan insulin pada jaringan target. Hasil tindakan insulin kekurangan dari sekresi insulin tidak memadai dan / atau respon jaringan berkurang terhadap insulin pada satu atau lebih titik dalam jalur kompleks aksi hormon. Penurunan sekresi insulin dan cacat pada aksi insulin sering hidup berdampingan pada pasien yang sama, dan hal ini sering jelas yang tidak normal, jika salah satu saja, merupakan penyebab utama hiperglikemia.
Gejala hiperglikemia ditandai termasuk poliuria, polidipsia, penurunan berat badan, kadang-kadang dengan polifagia, dan penglihatan kabur. Penurunan pertumbuhan dan kerentanan terhadap infeksi tertentu mungkin juga menyertai hiperglikemia kronis. Akut, konsekuensi yang mengancam kehidupan diabetes yang tidak terkontrol adalah hiperglikemia dengan ketoasidosis atau sindrom hiperosmolar nonketotic.
komplikasi jangka panjang dari diabetes termasuk retinopati dengan potensi kerugian visi; nefropati menyebabkan gagal ginjal; neuropati perifer dengan risiko ulkus kaki, amputasi, dan sendi Charcot; dan neuropati otonom menyebabkan gastrointestinal, urogenital, dan gejala kardiovaskuler dan disfungsi seksual. Pasien dengan diabetes memiliki peningkatan insiden kardiovaskular aterosklerotik, arteri perifer, dan penyakit serebrovaskular. Hipertensi dan kelainan metabolisme lipoprotein yang sering ditemukan pada penderita diabetes.
Sebagian besar kasus diabetes terbagi dalam dua kategori etiopathogenetic luas (dibahas lebih rinci di bawah). Dalam satu kategori, diabetes tipe 1, penyebabnya adalah kekurangan mutlak sekresi insulin. Individu pada peningkatan risiko mengembangkan diabetes tipe ini sering dapat diidentifikasi oleh bukti serologis dari proses patologis autoimun terjadi di pulau pankreas dan oleh penanda genetik. Di sisi lain, kategori yang lebih umum, diabetes tipe 2, penyebabnya adalah kombinasi perlawanan terhadap tindakan insulin dan kompensasi respon sekresi insulin tidak memadai. Dalam kategori yang terakhir, tingkat hiperglikemia cukup untuk menyebabkan perubahan patologis dan fungsional dalam berbagai jaringan target, tetapi tanpa gejala klinis, dapat hadir untuk jangka waktu yang panjang sebelum diabetes terdeteksi. Selama periode asimtomatik ini, adalah mungkin untuk menunjukkan suatu kelainan metabolisme karbohidrat dengan pengukuran glukosa plasma dalam keadaan puasa atau setelah tantangan dengan beban glukosa oral.
Tingkat hiperglikemia (jika ada) dapat berubah dari waktu ke waktu, tergantung pada sejauh mana proses penyakit yang mendasari (Gambar. 1). Sebuah proses penyakit mungkin ada tapi mungkin belum berkembang cukup jauh untuk menyebabkan hiperglikemia. proses penyakit yang sama dapat menyebabkan glukosa puasa (IFG) dan / atau gangguan toleransi glukosa (IGT) tanpa memenuhi kriteria untuk diagnosis diabetes. Pada beberapa individu dengan diabetes, kontrol glikemik yang memadai dapat dicapai dengan pengurangan berat badan, olahraga, dan / atau agen penurun glukosa oral. Orang-orang ini karena tidak memerlukan insulin. individu lain yang memiliki beberapa sekresi insulin sisa namun memerlukan insulin eksogen untuk kontrol glikemik yang memadai dapat bertahan hidup tanpa itu. Individu dengan kerusakan sel β luas dan karena itu tidak ada sekresi insulin sisa membutuhkan insulin untuk bertahan hidup. Tingkat keparahan kelainan metabolik dapat berkembang, regresi, atau tetap sama. Dengan demikian, tingkat hiperglikemia mencerminkan tingkat keparahan dari proses metabolisme yang mendasari dan pengobatan yang lebih dari sifat proses itu sendiri.KLASIFIKASI DIABETES MELLITUS DAN KATEGORI LAINNYA PERATURAN GLUKOSA
Menetapkan jenis diabetes untuk seorang individu sering tergantung pada keadaan hadir pada saat diagnosis, dan banyak penderita diabetes tidak mudah masuk ke dalam satu kelas. Misalnya, seseorang dengan gestational diabetes mellitus (GDM) mungkin terus menjadi hiperglikemik setelah melahirkan dan dapat ditentukan untuk memiliki pada kenyataannya, diabetes, tipe 2. Atau, seseorang yang memperoleh diabetes karena dosis besar steroid eksogen dapat menjadi normoglycemic setelah glukokortikoid dihentikan, tapi kemudian mungkin mengembangkan diabetes bertahun-tahun kemudian setelah episode berulang pankreatitis. Contoh lain akan menjadi orang yang diobati dengan tiazid yang mengembangkan diabetes tahun kemudian. Karena tiazid dalam diri mereka jarang menyebabkan hiperglikemia berat, orang tersebut mungkin memiliki diabetes tipe 2 yang diperburuk oleh obat. Dengan demikian, untuk dokter dan pasien, adalah kurang penting untuk label tipe tertentu diabetes daripada memahami patogenesis hiperglikemia dan untuk mengobati secara efektif.Diabetes tipe 1 (penghancuran sel-β, biasanya menyebabkan kekurangan insulin absolut)Imun diabetes.
Bentuk diabetes, yang hanya menyumbang 5-10% dari mereka dengan diabetes, sebelumnya dicakup oleh istilah insulin-dependent diabetes, diabetes tipe I, atau diabetes anak-anak-onset, hasil dari kerusakan autoimun sel-dimediasi β- yang sel pankreas. Penanda kehancuran kekebalan dari sel β termasuk autoantibodi islet sel, autoantibodi terhadap insulin, autoantibodi untuk dekarboksilase asam glutamat (GAD65), dan autoantibodi ke tirosin fosfatase IA-2 dan IA-2β. Satu dan biasanya lebih dari autoantibodi ini hadir dalam 85-90% dari individu ketika puasa hiperglikemia awalnya terdeteksi. Juga, penyakit memiliki asosiasi HLA yang kuat, dengan linkage dengan gen DQA dan DQB, dan itu dipengaruhi oleh gen DRB. alel HLA-DR / DQ ini dapat berupa predisposisi atau protektif.
Dalam bentuk diabetes, laju kerusakan sel β sangat variabel, yang cepat dalam beberapa individu (terutama bayi dan anak-anak) dan lambat di lain (terutama orang dewasa). Beberapa pasien, terutama anak-anak dan remaja, dapat hadir dengan ketoasidosis sebagai manifestasi pertama penyakit. Lain memiliki hiperglikemia puasa sederhana yang dapat dengan cepat berubah menjadi hiperglikemia berat dan / atau ketoasidosis di hadapan infeksi atau stres lainnya. Yang lain, terutama orang dewasa, mungkin mempertahankan fungsi sel β sisa yang cukup untuk mencegah ketoasidosis selama bertahun-tahun; individu tersebut akhirnya menjadi tergantung pada insulin untuk bertahan hidup dan beresiko untuk ketoasidosis. Pada tahap terakhir ini penyakit, ada sekresi insulin sedikit atau tidak, seperti yang dituturkan oleh rendah atau tidak terdeteksi kadar plasma C-peptida. Imun diabetes umumnya terjadi pada masa kanak-kanak dan remaja, tetapi bisa terjadi pada usia berapa pun, bahkan dalam 8 dan 9 dekade kehidupan.
kerusakan autoimun dari β-sel memiliki beberapa kecenderungan genetik dan juga terkait dengan faktor-faktor lingkungan yang masih buruk didefinisikan. Meskipun pasien jarang obesitas ketika mereka hadir dengan diabetes tipe ini, kehadiran obesitas tidak bertentangan dengan diagnosis. Pasien-pasien ini juga rentan terhadap gangguan autoimun lain seperti penyakit Graves, tiroiditis Hashimoto, penyakit Addison, vitiligo, celiac sprue, hepatitis autoimun, miastenia gravis, dan anemia pernisiosa.diabetes idiopatik.
Beberapa bentuk diabetes tipe 1 tidak memiliki etiologi dikenal. Beberapa pasien ini memiliki insulinopenia permanen dan rentan terhadap ketoasidosis, tetapi tidak memiliki bukti autoimun. Meskipun hanya sebagian kecil pasien dengan diabetes tipe 1 jatuh ke dalam kategori ini, dari mereka yang melakukan, kebanyakan dari keturunan Afrika atau Asia. Individu dengan bentuk diabetes menderita episodik ketoasidosis dan pameran berbagai tingkat kekurangan insulin antara episode. Bentuk diabetes sangat diwariskan, tidak memiliki bukti imunologi untuk autoimunitas-sel β, dan tidak HLA terkait. Syarat mutlak untuk terapi pengganti insulin pada pasien yang terkena mungkin datang dan pergi.Diabetes tipe 2 (mulai dari dominan resistensi insulin dengan defisiensi insulin relatif didominasi cacat sekretorik insulin dengan resistensi insulin)
Bentuk diabetes, yang menyumbang ~90-95% dari mereka dengan diabetes, sebelumnya disebut sebagai non-insulin-dependent diabetes, diabetes tipe II, atau diabetes onset dewasa, meliputi individu yang memiliki resistensi insulin dan biasanya memiliki relatif ( bukan absolut) defisiensi insulin setidaknya awalnya, dan sering sepanjang hidup mereka, orang-orang ini tidak memerlukan pengobatan insulin untuk bertahan hidup. Mungkin ada banyak penyebab yang berbeda dari bentuk diabetes. Meskipun etiologi spesifik tidak diketahui, kerusakan autoimun dari β-sel tidak terjadi, dan pasien tidak memiliki salah satu penyebab diabetes lainnya yang tercantum di atas atau di bawah.
Kebanyakan pasien dengan bentuk diabetes gemuk, dan obesitas itu sendiri menyebabkan beberapa derajat resistensi insulin. Pasien yang tidak obesitas dengan kriteria berat badan tradisional mungkin memiliki persentase peningkatan lemak tubuh didistribusikan terutama di daerah perut. Ketoasidosis jarang terjadi secara spontan dalam jenis diabetes; jika dilihat, biasanya timbul dalam hubungan dengan stres penyakit lain seperti infeksi. bentuk diabetes sering pergi terdiagnosis selama bertahun-tahun karena hiperglikemia berkembang secara bertahap dan pada tahap-tahap awal sering tidak cukup berat bagi pasien untuk melihat salah satu gejala klasik diabetes. Namun demikian, pasien tersebut mengalami peningkatan risiko mengembangkan makrovaskular dan mikrovaskular komplikasi. Sedangkan pasien dengan bentuk diabetes mungkin memiliki tingkat insulin yang muncul normal atau meningkat, kadar glukosa darah yang lebih tinggi pada pasien diabetes diperkirakan akan menghasilkan nilai insulin lebih tinggi memiliki fungsi sel β mereka telah normal. Dengan demikian, sekresi insulin yang rusak pada pasien ini dan tidak cukup untuk mengkompensasi resistensi insulin. resistensi insulin dapat meningkatkan dengan penurunan berat badan dan / atau pengobatan farmakologis hyperglycemia tapi jarang dikembalikan ke normal Risiko mengembangkan bentuk diabetes meningkat dengan usia, obesitas, dan kurangnya aktivitas fisik. Ini lebih sering terjadi pada wanita dengan GDM sebelum dan pada individu dengan hipertensi atau dislipidemia, dan frekuensi bervariasi dalam subkelompok ras / etnis yang berbeda. Hal ini sering dikaitkan dengan kecenderungan genetik yang kuat, lebih dari adalah bentuk autoimun dari diabetes tipe 1. Namun, genetika bentuk diabetes yang kompleks dan tidak jelas.tipe tertentu lainnya diabetescacat genetik dari sel β.
Beberapa bentuk diabetes yang terkait dengan cacat monogenetik dalam fungsi sel β. Bentuk-bentuk diabetes sering ditandai dengan timbulnya hiperglikemia pada usia dini (umumnya sebelum usia 25 tahun). Mereka disebut sebagai diabetes kedewasaan-onset muda (Mody) dan ditandai dengan sekresi insulin terganggu dengan sedikit atau tidak ada cacat dalam aksi insulin. Mereka mewarisi dalam pola autosom dominan. Kelainan pada enam lokus genetik pada kromosom yang berbeda telah diidentifikasi sampai saat ini. Bentuk yang paling umum dikaitkan dengan mutasi pada kromosom 12 dalam faktor transkripsi hati disebut sebagai hepatosit faktor inti (HNF) -1α. Bentuk kedua dikaitkan dengan mutasi pada gen glukokinase pada kromosom 7p dan hasil dalam molekul glukokinase cacat. Glukokinase mengubah glukosa menjadi glukosa-6-fosfat, metabolisme yang, pada gilirannya, merangsang sekresi insulin oleh sel β. Dengan demikian, glukokinase berfungsi sebagai "sensor glukosa" untuk-sel β. Karena cacat pada gen glukokinase, meningkatkan kadar plasma glukosa diperlukan untuk memperoleh tingkat normal sekresi insulin. Bentuk yang kurang umum hasil dari mutasi pada faktor transkripsi lain, termasuk HNF-4α, HNF-1β, faktor promotor insulin (IPF) -1, dan NeuroD1.
mutasi titik dalam DNA mitokondria telah ditemukan untuk dihubungkan dengan diabetes mellitus dan tuli mutasi yang paling umum terjadi pada posisi 3243 dalam gen leusin tRNA, yang mengarah ke transisi A-to-G. Lesi identik terjadi pada sindrom MELAS (miopati mitokondria, ensefalopati, asidosis laktat, dan stroke-seperti sindrom); Namun, diabetes bukan merupakan bagian dari sindrom ini, menunjukkan ekspresi fenotipik berbeda dari lesi genetik ini.
Kelainan genetik yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk mengkonversi proinsulin terhadap insulin telah diidentifikasi dalam beberapa keluarga, dan sifat-sifat tersebut diwariskan dalam pola autosomal dominan. Intoleransi glukosa yang dihasilkan ringan. Demikian pula, produksi molekul insulin mutan dengan resultan gangguan reseptor mengikat juga telah diidentifikasi dalam beberapa keluarga dan berhubungan dengan warisan autosomal dan hanya sedikit terganggu atau bahkan yang normal metabolisme glukosa.cacat genetik dalam aksi insulin.
Ada penyebab yang tidak biasa dari diabetes yang dihasilkan dari kelainan genetik ditentukan tindakan insulin. Kelainan metabolik yang berhubungan dengan mutasi dari reseptor insulin dapat berkisar dari hiperinsulinemia dan hiperglikemia sederhana untuk diabetes parah. Beberapa individu dengan mutasi ini mungkin memiliki acanthosis nigricans. Wanita dapat virilisasi dan telah diperbesar, ovarium kistik. Di masa lalu, sindrom ini disebut tipe A resistensi insulin. Leprechaunism dan sindrom Rabson-Mendenhall dua sindrom anak yang memiliki mutasi pada gen reseptor insulin dengan perubahan berikutnya dalam fungsi reseptor insulin dan resistensi insulin yang ekstrim. Mantan memiliki fitur wajah karakteristik dan biasanya berakibat fatal pada masa bayi, sedangkan yang terakhir dikaitkan dengan kelainan gigi dan kuku dan hiperplasia kelenjar pineal.
Perubahan dalam struktur dan fungsi reseptor insulin tidak dapat ditunjukkan pada pasien dengan diabetes lipoatrophic resisten insulin. Oleh karena itu, diasumsikan bahwa lesi (s) harus berada dalam jalur transduksi sinyal postreseptor.Penyakit eksokrin pankreas.
Setiap proses yang difus melukai pankreas dapat menyebabkan diabetes. proses diperoleh termasuk pankreatitis, trauma, infeksi, pancreatectomy, dan karsinoma pankreas. Dengan pengecualian yang disebabkan oleh kanker, kerusakan pada pankreas harus luas untuk diabetes terjadi; adrenocarcinomas yang melibatkan hanya sebagian kecil dari pankreas telah dihubungkan dengan diabetes. Ini berarti mekanisme selain pengurangan sederhana dalam massa sel β. Jika cukup luas, cystic fibrosis dan hemochromatosis juga akan merusak β-sel dan merusak sekresi insulin. pancreatopathy Fibrocalculous bisa disertai dengan nyeri perut menjalar ke belakang dan pankreas kalsifikasi diidentifikasi pada pemeriksaan X-ray. Pankreas fibrosis dan kalsium batu dalam saluran eksokrin telah ditemukan pada autopsi.Endokrinopati.
Beberapa hormon (misalnya, hormon pertumbuhan, kortisol, glukagon, epinefrin) menentang tindakan insulin. Kelebihan jumlah hormon ini (misalnya, acromegaly, Cushing syndrome, glucagonoma, pheochromocytoma, masing-masing) dapat menyebabkan diabetes. Hal ini umumnya terjadi pada individu dengan yang sudah ada sebelumnya cacat pada sekresi insulin, dan hyperglycemia biasanya menyelesaikan ketika kelebihan hormon teratasi.
Somatostatinoma- dan aldosteronoma-induced hipokalemia dapat menyebabkan diabetes, setidaknya sebagian, dengan menghambat sekresi insulin. Hiperglikemia umumnya sembuh setelah penghapusan sukses tumor.Narkoba atau diabetes kimia diinduksi.
Banyak obat dapat mengganggu sekresi insulin. Obat ini mungkin tidak menyebabkan diabetes oleh diri mereka sendiri, tetapi mereka mungkin memicu diabetes pada individu dengan resistensi insulin. Dalam kasus tersebut, klasifikasi ini tidak jelas karena urutan atau kepentingan relatif disfungsi sel β dan resistensi insulin tidak diketahui. racun tertentu seperti Vacor (racun tikus) dan pentamidin intravena secara permanen dapat merusak pankreas β-sel. reaksi obat tersebut untungnya jarang terjadi. Ada juga banyak obat-obatan dan hormon yang dapat mengganggu tindakan insulin. Contoh termasuk asam nikotinat dan glukokortikoid. Pasien yang menerima α-interferon telah dilaporkan untuk mengembangkan diabetes berhubungan dengan antibodi sel islet dan, dalam kasus tertentu, kekurangan insulin yang berat. Daftar ditunjukkan pada Tabel 1 tidak semua-inklusif, tetapi mencerminkan obat- lebih umum dikenal, hormon, atau bentuk racun-diinduksi diabetes.Infeksi.
Virus tertentu telah dikaitkan dengan kerusakan sel β. Diabetes terjadi pada pasien dengan rubella bawaan, meskipun sebagian besar pasien ini memiliki HLA dan penanda kekebalan karakteristik diabetes tipe 1. Selain itu, coxsackievirus B, cytomegalovirus, adenovirus, dan gondok telah terlibat dalam mendorong kasus-kasus tertentu dari penyakit.bentuk umum dari diabetes imun.
Dalam kategori ini, ada dua kondisi yang dikenal, dan lain-lain yang mungkin terjadi. Sindrom kaku-man adalah gangguan autoimun dari sistem saraf pusat yang ditandai oleh kekakuan otot aksial dengan kejang yang menyakitkan. Pasien biasanya memiliki titer tinggi dari autoantibodi GAD, dan sekitar sepertiga akan mengembangkan diabetes.
antibodi reseptor anti-insulin dapat menyebabkan diabetes dengan mengikat reseptor insulin, sehingga menghalangi pengikatan insulin untuk reseptor dalam jaringan target. Namun, dalam beberapa kasus, antibodi ini dapat bertindak sebagai agonis insulin setelah mengikat reseptor dan dengan demikian dapat menyebabkan hipoglikemia. antibodi reseptor anti-insulin kadang-kadang ditemukan pada pasien dengan lupus eritematosus sistemik dan penyakit autoimun lainnya. Seperti di negara-negara lain dari resistensi insulin yang ekstrim, pasien dengan antibodi reseptor anti-insulin sering memiliki acanthosis nigricans. Di masa lalu, sindrom ini disebut tipe resistensi B insulin.sindrom genetik lainnya kadang-kadang dikaitkan dengan diabetes.
Banyak sindrom genetik yang disertai dengan peningkatan insiden diabetes mellitus. Ini termasuk kelainan kromosom sindrom Down, sindrom Klinefelter, dan sindrom Turner. sindrom Wolfram adalah gangguan resesif autosomal yang ditandai dengan diabetes insulin-kekurangan dan tidak adanya β-sel di otopsi. Manifestasi tambahan termasuk diabetes insipidus, hipogonadisme, atrofi optik, dan tuli saraf. sindrom lainnya tercantum dalam Tabel 1.Gestational diabetes mellitus (GDM)
GDM didefinisikan sebagai derajat apapun intoleransi glukosa dengan onset atau pengakuan pertama selama kehamilan. Definisi ini berlaku terlepas dari apakah insulin atau hanya diet modifikasi digunakan untuk pengobatan atau apakah kondisi tersebut terus berlangsung setelah kehamilan. Itu tidak mengesampingkan kemungkinan bahwa intoleransi glukosa yang belum diakui mungkin telah mendahului atau mulai bersamaan dengan kehamilan. GDM merumitkan ~4% dari seluruh kehamilan di AS, sehingga ~135,000 kasus per tahun. Prevalensi dapat berkisar dari 1 sampai 14% dari kehamilan, tergantung pada populasi yang diteliti. GDM merupakan hampir 90% dari semua kehamilan dengan komplikasi diabetes.
Beberapa proses patogenik yang terlibat dalam pengembangan diabetes. Ini berkisar dari kerusakan autoimun dari β-sel pankreas dengan defisiensi insulin akibat kelainan yang mengakibatkan resistensi terhadap tindakan insulin. Dasar dari kelainan pada karbohidrat, lemak, dan protein pada diabetes adalah tindakan kekurangan insulin pada jaringan target. Hasil tindakan insulin kekurangan dari sekresi insulin tidak memadai dan / atau respon jaringan berkurang terhadap insulin pada satu atau lebih titik dalam jalur kompleks aksi hormon. Penurunan sekresi insulin dan cacat pada aksi insulin sering hidup berdampingan pada pasien yang sama, dan hal ini sering jelas yang tidak normal, jika salah satu saja, merupakan penyebab utama hiperglikemia.
Gejala hiperglikemia ditandai termasuk poliuria, polidipsia, penurunan berat badan, kadang-kadang dengan polifagia, dan penglihatan kabur. Penurunan pertumbuhan dan kerentanan terhadap infeksi tertentu mungkin juga menyertai hiperglikemia kronis. Akut, konsekuensi yang mengancam kehidupan diabetes yang tidak terkontrol adalah hiperglikemia dengan ketoasidosis atau sindrom hiperosmolar nonketotic.
komplikasi jangka panjang dari diabetes termasuk retinopati dengan potensi kerugian visi; nefropati menyebabkan gagal ginjal; neuropati perifer dengan risiko ulkus kaki, amputasi, dan sendi Charcot; dan neuropati otonom menyebabkan gastrointestinal, urogenital, dan gejala kardiovaskuler dan disfungsi seksual. Pasien dengan diabetes memiliki peningkatan insiden kardiovaskular aterosklerotik, arteri perifer, dan penyakit serebrovaskular. Hipertensi dan kelainan metabolisme lipoprotein yang sering ditemukan pada penderita diabetes.
Sebagian besar kasus diabetes terbagi dalam dua kategori etiopathogenetic luas (dibahas lebih rinci di bawah). Dalam satu kategori, diabetes tipe 1, penyebabnya adalah kekurangan mutlak sekresi insulin. Individu pada peningkatan risiko mengembangkan diabetes tipe ini sering dapat diidentifikasi oleh bukti serologis dari proses patologis autoimun terjadi di pulau pankreas dan oleh penanda genetik. Di sisi lain, kategori yang lebih umum, diabetes tipe 2, penyebabnya adalah kombinasi perlawanan terhadap tindakan insulin dan kompensasi respon sekresi insulin tidak memadai. Dalam kategori yang terakhir, tingkat hiperglikemia cukup untuk menyebabkan perubahan patologis dan fungsional dalam berbagai jaringan target, tetapi tanpa gejala klinis, dapat hadir untuk jangka waktu yang panjang sebelum diabetes terdeteksi. Selama periode asimtomatik ini, adalah mungkin untuk menunjukkan suatu kelainan metabolisme karbohidrat dengan pengukuran glukosa plasma dalam keadaan puasa atau setelah tantangan dengan beban glukosa oral.
Tingkat hiperglikemia (jika ada) dapat berubah dari waktu ke waktu, tergantung pada sejauh mana proses penyakit yang mendasari (Gambar. 1). Sebuah proses penyakit mungkin ada tapi mungkin belum berkembang cukup jauh untuk menyebabkan hiperglikemia. proses penyakit yang sama dapat menyebabkan glukosa puasa (IFG) dan / atau gangguan toleransi glukosa (IGT) tanpa memenuhi kriteria untuk diagnosis diabetes. Pada beberapa individu dengan diabetes, kontrol glikemik yang memadai dapat dicapai dengan pengurangan berat badan, olahraga, dan / atau agen penurun glukosa oral. Orang-orang ini karena tidak memerlukan insulin. individu lain yang memiliki beberapa sekresi insulin sisa namun memerlukan insulin eksogen untuk kontrol glikemik yang memadai dapat bertahan hidup tanpa itu. Individu dengan kerusakan sel β luas dan karena itu tidak ada sekresi insulin sisa membutuhkan insulin untuk bertahan hidup. Tingkat keparahan kelainan metabolik dapat berkembang, regresi, atau tetap sama. Dengan demikian, tingkat hiperglikemia mencerminkan tingkat keparahan dari proses metabolisme yang mendasari dan pengobatan yang lebih dari sifat proses itu sendiri.KLASIFIKASI DIABETES MELLITUS DAN KATEGORI LAINNYA PERATURAN GLUKOSA
Menetapkan jenis diabetes untuk seorang individu sering tergantung pada keadaan hadir pada saat diagnosis, dan banyak penderita diabetes tidak mudah masuk ke dalam satu kelas. Misalnya, seseorang dengan gestational diabetes mellitus (GDM) mungkin terus menjadi hiperglikemik setelah melahirkan dan dapat ditentukan untuk memiliki pada kenyataannya, diabetes, tipe 2. Atau, seseorang yang memperoleh diabetes karena dosis besar steroid eksogen dapat menjadi normoglycemic setelah glukokortikoid dihentikan, tapi kemudian mungkin mengembangkan diabetes bertahun-tahun kemudian setelah episode berulang pankreatitis. Contoh lain akan menjadi orang yang diobati dengan tiazid yang mengembangkan diabetes tahun kemudian. Karena tiazid dalam diri mereka jarang menyebabkan hiperglikemia berat, orang tersebut mungkin memiliki diabetes tipe 2 yang diperburuk oleh obat. Dengan demikian, untuk dokter dan pasien, adalah kurang penting untuk label tipe tertentu diabetes daripada memahami patogenesis hiperglikemia dan untuk mengobati secara efektif.Diabetes tipe 1 (penghancuran sel-β, biasanya menyebabkan kekurangan insulin absolut)Imun diabetes.
Bentuk diabetes, yang hanya menyumbang 5-10% dari mereka dengan diabetes, sebelumnya dicakup oleh istilah insulin-dependent diabetes, diabetes tipe I, atau diabetes anak-anak-onset, hasil dari kerusakan autoimun sel-dimediasi β- yang sel pankreas. Penanda kehancuran kekebalan dari sel β termasuk autoantibodi islet sel, autoantibodi terhadap insulin, autoantibodi untuk dekarboksilase asam glutamat (GAD65), dan autoantibodi ke tirosin fosfatase IA-2 dan IA-2β. Satu dan biasanya lebih dari autoantibodi ini hadir dalam 85-90% dari individu ketika puasa hiperglikemia awalnya terdeteksi. Juga, penyakit memiliki asosiasi HLA yang kuat, dengan linkage dengan gen DQA dan DQB, dan itu dipengaruhi oleh gen DRB. alel HLA-DR / DQ ini dapat berupa predisposisi atau protektif.
Dalam bentuk diabetes, laju kerusakan sel β sangat variabel, yang cepat dalam beberapa individu (terutama bayi dan anak-anak) dan lambat di lain (terutama orang dewasa). Beberapa pasien, terutama anak-anak dan remaja, dapat hadir dengan ketoasidosis sebagai manifestasi pertama penyakit. Lain memiliki hiperglikemia puasa sederhana yang dapat dengan cepat berubah menjadi hiperglikemia berat dan / atau ketoasidosis di hadapan infeksi atau stres lainnya. Yang lain, terutama orang dewasa, mungkin mempertahankan fungsi sel β sisa yang cukup untuk mencegah ketoasidosis selama bertahun-tahun; individu tersebut akhirnya menjadi tergantung pada insulin untuk bertahan hidup dan beresiko untuk ketoasidosis. Pada tahap terakhir ini penyakit, ada sekresi insulin sedikit atau tidak, seperti yang dituturkan oleh rendah atau tidak terdeteksi kadar plasma C-peptida. Imun diabetes umumnya terjadi pada masa kanak-kanak dan remaja, tetapi bisa terjadi pada usia berapa pun, bahkan dalam 8 dan 9 dekade kehidupan.
kerusakan autoimun dari β-sel memiliki beberapa kecenderungan genetik dan juga terkait dengan faktor-faktor lingkungan yang masih buruk didefinisikan. Meskipun pasien jarang obesitas ketika mereka hadir dengan diabetes tipe ini, kehadiran obesitas tidak bertentangan dengan diagnosis. Pasien-pasien ini juga rentan terhadap gangguan autoimun lain seperti penyakit Graves, tiroiditis Hashimoto, penyakit Addison, vitiligo, celiac sprue, hepatitis autoimun, miastenia gravis, dan anemia pernisiosa.diabetes idiopatik.
Beberapa bentuk diabetes tipe 1 tidak memiliki etiologi dikenal. Beberapa pasien ini memiliki insulinopenia permanen dan rentan terhadap ketoasidosis, tetapi tidak memiliki bukti autoimun. Meskipun hanya sebagian kecil pasien dengan diabetes tipe 1 jatuh ke dalam kategori ini, dari mereka yang melakukan, kebanyakan dari keturunan Afrika atau Asia. Individu dengan bentuk diabetes menderita episodik ketoasidosis dan pameran berbagai tingkat kekurangan insulin antara episode. Bentuk diabetes sangat diwariskan, tidak memiliki bukti imunologi untuk autoimunitas-sel β, dan tidak HLA terkait. Syarat mutlak untuk terapi pengganti insulin pada pasien yang terkena mungkin datang dan pergi.Diabetes tipe 2 (mulai dari dominan resistensi insulin dengan defisiensi insulin relatif didominasi cacat sekretorik insulin dengan resistensi insulin)
Bentuk diabetes, yang menyumbang ~90-95% dari mereka dengan diabetes, sebelumnya disebut sebagai non-insulin-dependent diabetes, diabetes tipe II, atau diabetes onset dewasa, meliputi individu yang memiliki resistensi insulin dan biasanya memiliki relatif ( bukan absolut) defisiensi insulin setidaknya awalnya, dan sering sepanjang hidup mereka, orang-orang ini tidak memerlukan pengobatan insulin untuk bertahan hidup. Mungkin ada banyak penyebab yang berbeda dari bentuk diabetes. Meskipun etiologi spesifik tidak diketahui, kerusakan autoimun dari β-sel tidak terjadi, dan pasien tidak memiliki salah satu penyebab diabetes lainnya yang tercantum di atas atau di bawah.
Kebanyakan pasien dengan bentuk diabetes gemuk, dan obesitas itu sendiri menyebabkan beberapa derajat resistensi insulin. Pasien yang tidak obesitas dengan kriteria berat badan tradisional mungkin memiliki persentase peningkatan lemak tubuh didistribusikan terutama di daerah perut. Ketoasidosis jarang terjadi secara spontan dalam jenis diabetes; jika dilihat, biasanya timbul dalam hubungan dengan stres penyakit lain seperti infeksi. bentuk diabetes sering pergi terdiagnosis selama bertahun-tahun karena hiperglikemia berkembang secara bertahap dan pada tahap-tahap awal sering tidak cukup berat bagi pasien untuk melihat salah satu gejala klasik diabetes. Namun demikian, pasien tersebut mengalami peningkatan risiko mengembangkan makrovaskular dan mikrovaskular komplikasi. Sedangkan pasien dengan bentuk diabetes mungkin memiliki tingkat insulin yang muncul normal atau meningkat, kadar glukosa darah yang lebih tinggi pada pasien diabetes diperkirakan akan menghasilkan nilai insulin lebih tinggi memiliki fungsi sel β mereka telah normal. Dengan demikian, sekresi insulin yang rusak pada pasien ini dan tidak cukup untuk mengkompensasi resistensi insulin. resistensi insulin dapat meningkatkan dengan penurunan berat badan dan / atau pengobatan farmakologis hyperglycemia tapi jarang dikembalikan ke normal Risiko mengembangkan bentuk diabetes meningkat dengan usia, obesitas, dan kurangnya aktivitas fisik. Ini lebih sering terjadi pada wanita dengan GDM sebelum dan pada individu dengan hipertensi atau dislipidemia, dan frekuensi bervariasi dalam subkelompok ras / etnis yang berbeda. Hal ini sering dikaitkan dengan kecenderungan genetik yang kuat, lebih dari adalah bentuk autoimun dari diabetes tipe 1. Namun, genetika bentuk diabetes yang kompleks dan tidak jelas.tipe tertentu lainnya diabetescacat genetik dari sel β.
Beberapa bentuk diabetes yang terkait dengan cacat monogenetik dalam fungsi sel β. Bentuk-bentuk diabetes sering ditandai dengan timbulnya hiperglikemia pada usia dini (umumnya sebelum usia 25 tahun). Mereka disebut sebagai diabetes kedewasaan-onset muda (Mody) dan ditandai dengan sekresi insulin terganggu dengan sedikit atau tidak ada cacat dalam aksi insulin. Mereka mewarisi dalam pola autosom dominan. Kelainan pada enam lokus genetik pada kromosom yang berbeda telah diidentifikasi sampai saat ini. Bentuk yang paling umum dikaitkan dengan mutasi pada kromosom 12 dalam faktor transkripsi hati disebut sebagai hepatosit faktor inti (HNF) -1α. Bentuk kedua dikaitkan dengan mutasi pada gen glukokinase pada kromosom 7p dan hasil dalam molekul glukokinase cacat. Glukokinase mengubah glukosa menjadi glukosa-6-fosfat, metabolisme yang, pada gilirannya, merangsang sekresi insulin oleh sel β. Dengan demikian, glukokinase berfungsi sebagai "sensor glukosa" untuk-sel β. Karena cacat pada gen glukokinase, meningkatkan kadar plasma glukosa diperlukan untuk memperoleh tingkat normal sekresi insulin. Bentuk yang kurang umum hasil dari mutasi pada faktor transkripsi lain, termasuk HNF-4α, HNF-1β, faktor promotor insulin (IPF) -1, dan NeuroD1.
mutasi titik dalam DNA mitokondria telah ditemukan untuk dihubungkan dengan diabetes mellitus dan tuli mutasi yang paling umum terjadi pada posisi 3243 dalam gen leusin tRNA, yang mengarah ke transisi A-to-G. Lesi identik terjadi pada sindrom MELAS (miopati mitokondria, ensefalopati, asidosis laktat, dan stroke-seperti sindrom); Namun, diabetes bukan merupakan bagian dari sindrom ini, menunjukkan ekspresi fenotipik berbeda dari lesi genetik ini.
Kelainan genetik yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk mengkonversi proinsulin terhadap insulin telah diidentifikasi dalam beberapa keluarga, dan sifat-sifat tersebut diwariskan dalam pola autosomal dominan. Intoleransi glukosa yang dihasilkan ringan. Demikian pula, produksi molekul insulin mutan dengan resultan gangguan reseptor mengikat juga telah diidentifikasi dalam beberapa keluarga dan berhubungan dengan warisan autosomal dan hanya sedikit terganggu atau bahkan yang normal metabolisme glukosa.cacat genetik dalam aksi insulin.
Ada penyebab yang tidak biasa dari diabetes yang dihasilkan dari kelainan genetik ditentukan tindakan insulin. Kelainan metabolik yang berhubungan dengan mutasi dari reseptor insulin dapat berkisar dari hiperinsulinemia dan hiperglikemia sederhana untuk diabetes parah. Beberapa individu dengan mutasi ini mungkin memiliki acanthosis nigricans. Wanita dapat virilisasi dan telah diperbesar, ovarium kistik. Di masa lalu, sindrom ini disebut tipe A resistensi insulin. Leprechaunism dan sindrom Rabson-Mendenhall dua sindrom anak yang memiliki mutasi pada gen reseptor insulin dengan perubahan berikutnya dalam fungsi reseptor insulin dan resistensi insulin yang ekstrim. Mantan memiliki fitur wajah karakteristik dan biasanya berakibat fatal pada masa bayi, sedangkan yang terakhir dikaitkan dengan kelainan gigi dan kuku dan hiperplasia kelenjar pineal.
Perubahan dalam struktur dan fungsi reseptor insulin tidak dapat ditunjukkan pada pasien dengan diabetes lipoatrophic resisten insulin. Oleh karena itu, diasumsikan bahwa lesi (s) harus berada dalam jalur transduksi sinyal postreseptor.Penyakit eksokrin pankreas.
Setiap proses yang difus melukai pankreas dapat menyebabkan diabetes. proses diperoleh termasuk pankreatitis, trauma, infeksi, pancreatectomy, dan karsinoma pankreas. Dengan pengecualian yang disebabkan oleh kanker, kerusakan pada pankreas harus luas untuk diabetes terjadi; adrenocarcinomas yang melibatkan hanya sebagian kecil dari pankreas telah dihubungkan dengan diabetes. Ini berarti mekanisme selain pengurangan sederhana dalam massa sel β. Jika cukup luas, cystic fibrosis dan hemochromatosis juga akan merusak β-sel dan merusak sekresi insulin. pancreatopathy Fibrocalculous bisa disertai dengan nyeri perut menjalar ke belakang dan pankreas kalsifikasi diidentifikasi pada pemeriksaan X-ray. Pankreas fibrosis dan kalsium batu dalam saluran eksokrin telah ditemukan pada autopsi.Endokrinopati.
Beberapa hormon (misalnya, hormon pertumbuhan, kortisol, glukagon, epinefrin) menentang tindakan insulin. Kelebihan jumlah hormon ini (misalnya, acromegaly, Cushing syndrome, glucagonoma, pheochromocytoma, masing-masing) dapat menyebabkan diabetes. Hal ini umumnya terjadi pada individu dengan yang sudah ada sebelumnya cacat pada sekresi insulin, dan hyperglycemia biasanya menyelesaikan ketika kelebihan hormon teratasi.
Somatostatinoma- dan aldosteronoma-induced hipokalemia dapat menyebabkan diabetes, setidaknya sebagian, dengan menghambat sekresi insulin. Hiperglikemia umumnya sembuh setelah penghapusan sukses tumor.Narkoba atau diabetes kimia diinduksi.
Banyak obat dapat mengganggu sekresi insulin. Obat ini mungkin tidak menyebabkan diabetes oleh diri mereka sendiri, tetapi mereka mungkin memicu diabetes pada individu dengan resistensi insulin. Dalam kasus tersebut, klasifikasi ini tidak jelas karena urutan atau kepentingan relatif disfungsi sel β dan resistensi insulin tidak diketahui. racun tertentu seperti Vacor (racun tikus) dan pentamidin intravena secara permanen dapat merusak pankreas β-sel. reaksi obat tersebut untungnya jarang terjadi. Ada juga banyak obat-obatan dan hormon yang dapat mengganggu tindakan insulin. Contoh termasuk asam nikotinat dan glukokortikoid. Pasien yang menerima α-interferon telah dilaporkan untuk mengembangkan diabetes berhubungan dengan antibodi sel islet dan, dalam kasus tertentu, kekurangan insulin yang berat. Daftar ditunjukkan pada Tabel 1 tidak semua-inklusif, tetapi mencerminkan obat- lebih umum dikenal, hormon, atau bentuk racun-diinduksi diabetes.Infeksi.
Virus tertentu telah dikaitkan dengan kerusakan sel β. Diabetes terjadi pada pasien dengan rubella bawaan, meskipun sebagian besar pasien ini memiliki HLA dan penanda kekebalan karakteristik diabetes tipe 1. Selain itu, coxsackievirus B, cytomegalovirus, adenovirus, dan gondok telah terlibat dalam mendorong kasus-kasus tertentu dari penyakit.bentuk umum dari diabetes imun.
Dalam kategori ini, ada dua kondisi yang dikenal, dan lain-lain yang mungkin terjadi. Sindrom kaku-man adalah gangguan autoimun dari sistem saraf pusat yang ditandai oleh kekakuan otot aksial dengan kejang yang menyakitkan. Pasien biasanya memiliki titer tinggi dari autoantibodi GAD, dan sekitar sepertiga akan mengembangkan diabetes.
antibodi reseptor anti-insulin dapat menyebabkan diabetes dengan mengikat reseptor insulin, sehingga menghalangi pengikatan insulin untuk reseptor dalam jaringan target. Namun, dalam beberapa kasus, antibodi ini dapat bertindak sebagai agonis insulin setelah mengikat reseptor dan dengan demikian dapat menyebabkan hipoglikemia. antibodi reseptor anti-insulin kadang-kadang ditemukan pada pasien dengan lupus eritematosus sistemik dan penyakit autoimun lainnya. Seperti di negara-negara lain dari resistensi insulin yang ekstrim, pasien dengan antibodi reseptor anti-insulin sering memiliki acanthosis nigricans. Di masa lalu, sindrom ini disebut tipe resistensi B insulin.sindrom genetik lainnya kadang-kadang dikaitkan dengan diabetes.
Banyak sindrom genetik yang disertai dengan peningkatan insiden diabetes mellitus. Ini termasuk kelainan kromosom sindrom Down, sindrom Klinefelter, dan sindrom Turner. sindrom Wolfram adalah gangguan resesif autosomal yang ditandai dengan diabetes insulin-kekurangan dan tidak adanya β-sel di otopsi. Manifestasi tambahan termasuk diabetes insipidus, hipogonadisme, atrofi optik, dan tuli saraf. sindrom lainnya tercantum dalam Tabel 1.Gestational diabetes mellitus (GDM)
GDM didefinisikan sebagai derajat apapun intoleransi glukosa dengan onset atau pengakuan pertama selama kehamilan. Definisi ini berlaku terlepas dari apakah insulin atau hanya diet modifikasi digunakan untuk pengobatan atau apakah kondisi tersebut terus berlangsung setelah kehamilan. Itu tidak mengesampingkan kemungkinan bahwa intoleransi glukosa yang belum diakui mungkin telah mendahului atau mulai bersamaan dengan kehamilan. GDM merumitkan ~4% dari seluruh kehamilan di AS, sehingga ~135,000 kasus per tahun. Prevalensi dapat berkisar dari 1 sampai 14% dari kehamilan, tergantung pada populasi yang diteliti. GDM merupakan hampir 90% dari semua kehamilan dengan komplikasi diabetes.
0 komentar: